Απογοητευμένες εμφανίζονται οι οικογένειες των θυμάτων της τραγωδίας των Τεμπών από το πόρισμα του Εθνικού Οργανισμού Διερεύνησης Αεροπορικών και Σιδηροδρομικών Ατυχημάτων και Ασφάλειας Μεταφορών (ΕΟΔΑΣΑΑΜ).
Σύμφωνα με τους συγγενείς, παραμένουν αναπάντητα πολλά ερωτήματα, δύο χρόνια μετά το τραγικό σιδηροδρομικό δυστύχημα, που στοίχισε τη ζωή σε 57 ανθρώπους.
Δείτε ΕΔΩ ολόκληρο το πόρισμα του ΕΟΔΑΣΑΑΜ (στα αγγλικά)
Όπως προκύπτει από το πόρισμα, η πυρόσφαιρα που δημιουργήθηκε αμέσως μετά τη μετωπική σύγκρουση των δύο τρένων προκλήθηκε από ένα “άγνωστο μέχρι στιγμής καύσιμο”, ενώ απορρίπτεται ο ισχυρισμός ότι την προκάλεσαν τα έλαια σιλικόνης.
Το πόρισμα αναφέρεται επίσης στον ρόλο και τις δυσκολίες που είχε να αντιμετωπίσει ο σταθμάρχης το μοιραίο βράδυ, στην απαρχαιωμένη μεθοδολογία επικοινωνίας, στις ελλείψεις του ελληνικού σιδηροδρόμου και στη διαχείριση του τόπου δυστυχήματος, που οδήγησε στην απώλεια σημαντικών στοιχείων.
Πόρισμα του ΕΟΔΑΣΑΑΜ: Τα βασικά σημεία
Σύμφωνα με τη σύνοψη του πορίσματος, τα έλαια σιλικόνης του τρένου δεν ήταν αυτά που προκάλεσαν την τεράστια πυρόσφαιρα που ακολούθησε της σύγκρουσης. “Δεν υπάρχει ένδειξη ότι ο τεχνικός εξοπλισμός του εμπλεκόμενου τροχαίου υλικού προκάλεσε το σχηματισμό και την επέκταση της τεράστιας πυρόσφαιρας που προέκυψε μετά την σύγκρουση, η οποία στη συνέχεια προκάλεσε δευτερεύουσες πυρκαγιές” αναφέρεται χαρακτηριστικά.
Μάλιστα, σημειώνεται ότι η πυρόσφαιρα φέρεται να δημιουργήθηκε από άγνωστο καύσιμο: “Με τα υπάρχοντα στοιχεία είναι αδύνατο να προσδιοριστεί τι ακριβώς προκάλεσε αυτό το φαινόμενο, αλλά προσομοιώσεις και εκθέσεις ειδικών υποδεικνύουν την πιθανή παρουσία ενός άγνωστου μέχρι στιγμής καυσίμου”.
Με βάση τη σύνοψη του πορίσματος του ΕΟΔΑΣΑΑΜ, αμέσως μετά τη μετωπική σύγκρουση, οι δύο μηχανές της εμπορευματικής αμαξοστοιχίας κατέληξαν στη διπλανή γραμμή και προσέκρουσαν στον κατακόρυφο τοίχο αντιστήριξης, ενώ η μηχανή και το βαγόνι πρώτης θέσης της επιβατικής αμαξοστοιχίας εκτοξεύτηκαν στην άλλη πλευρά της γραμμής, όπου προσγειώθηκαν σε επίπεδο χαμηλότερο από τη γραμμή του τρένου στο έδαφος, και καταστράφηκαν ολοσχερώς.
Ακολούθησε “μια δεύτερη, σχεδόν μετωπική σύγκρουση”, μεταξύ “του βαγονιού του εστιατορίου της επιβατικής αμαξοστοιχίας και της πρώτης πλατφόρμας, φορτωμένης με χαλύβδινα ελάσματα, που ήταν τα επόμενα βαγόνια που ακολουθούσαν στην επιβατική και εμπορευματική αμαξοστοιχία αντίστοιχα”.
“Το βαγόνι του εστιατορίου και το επόμενο βαγόνι δεύτερης θέσης της επιβατικής αμαξοστοιχίας κατέληξαν επίσης στο έδαφος, σε χαμηλότερο επίπεδο. Εν τω μεταξύ, σχηματίστηκε μια τεράστια πυρόσφαιρα, η οποία φαινόταν να κινείται με τον επιβατικό συρμό. Στις πυρκαγιές που προκλήθηκαν στο έδαφος, χαμηλότερα, κάηκαν ολοσχερώς το εστιατόριο και το βαγόνι δεύτερης θέσης” τονίζεται.
Σχετικά με τα αίτια του δυστυχήματος, στην έκθεση γίνεται αρχικά αναφορά στον σταθμάρχη Λάρισας, ο οποίος δεν χρησιμοποίησε την αυτοματοποιημένη μέθοδο προκειμένου να ορίσει τη διαδρομή για τον συρμό IC-62 για να φύγει από τον σταθμό Λάρισας προς τα βόρεια, προς Νέους Πόρους, βάσει της οποίας θα είχαν ρυθμιστεί σωστά όλες οι αλλαγές.
Αντίθετα, “χειρίστηκε τις μεμονωμένες αλλαγές χειροκίνητα και, ενώ το έκανε, ξέχασε να τοποθετήσει τις αλλαγές 118 A/B στην «κύρια» θέση, οδηγώντας έτσι τον συρμό IC-62 προς την αντίθετη κατεύθυνση από την κανονική διαδρομή. Αυτό το λάθος εξακολούθησε να περνάει απαρατήρητο από τον σταθμάρχη μετά από την αναχώρηση του IC-62″.
Παρόλα αυτά, στο πόρισμα επισημαίνεται ότι αυτές οι ενέργειες του σταθμάρχη, οφείλονται εν πολλοίς στην απειρία του και το δύσκολο επιχειρησιακό πλαίσιο που κλήθηκε να αντιμετωπίσει το μοιραίο βράδυ. Όπως αναφέρεται, οι αποφάσεις του σταθμάρχη “πρέπει να γίνουν κατανοητές στο δύσκολο επιχειρησιακό πλαίσιο το οποίο είχε να αντιμετωπίσει εκείνο το βράδυ. Δεδομένων των διαθέσιμων στοιχείων, είναι πολύ απίθανο ο σταθμάρχης να είχε την πρόθεση να βάλει τον συρμό IC-62 στην αντίθετη τροχιά. Ο πίνακας ελέγχου που έπρεπε να χρησιμοποιήσει για τον απομακρυσμένο χειρισμό των αλλαγών μπορεί να είναι εύκολος στη χρήση από πιο έμπειρους σταθμάρχες, αλλά μπορεί να οδηγήσει σε σύγχυση όταν ο σταθμάρχης δεν είναι αρκετά έμπειρος. Αυτό ίσχυε για τον σταθμάρχη εκείνης της βάρδιας, καθώς ο πίνακας ελέγχου περιείχε χρήσιμες πληροφορίες σε διαφορετικά σημεία, χρησιμοποιήθηκαν εναλλακτικά διαφορετικοί τρόποι λειτουργίας των αλλαγών και δεν υπήρχαν σαφείς γραπτές οδηγίες”.
Ο φόρτος εργασίας του σταθμάρχη, επιβαρύνθηκε εκείνο το βράδυ και “από μια σειρά πρόσθετων παραγόντων”, που αφορούν τεχνικές βλάβες και “έναν άνευ προηγουμένου αριθμό επικοινωνιών“. Βάσει όσων αναγράφονται”. “Υπήρξε μια σειρά από τεχνικές βλάβες, τόσο προσωρινές όσο και πιο μόνιμες, οι οποίες δημιούργησαν πρόσθετες αρμοδιότητες ή δυσχέραναν τα καθήκοντά του. Έπρεπε να αντιμετωπίσει έναν άνευ προηγουμένου αριθμό επικοινωνιών, πολλές από τις οποίες δεν είχαν άμεση σχέση με το καθήκον του να ελέγχει την κυκλοφορία των τρένων. Επιπλέον, ο σχεδιασμός του περιβάλλοντος εργασίας, λόγω της θέσης των διαφόρων μέσων που χρησιμοποιούνται, δεν επιτρέπει τη διεξαγωγή συνομιλιών και ταυτόχρονα την παρακολούθηση της κυκλοφορίας των τρένων. Τέλος, την προσοχή του και την συναισθηματική του κατάσταση, επηρέασε η διόρθωση ενός λάθους που έκανε, όταν προηγουμένως καθόρισε τη διαδρομή για ένα άλλο εισερχόμενο, τοπικό τρένο“.
Στη συνέχεια, η άδεια για να αναχωρήσει η μοιραία αμαξοστοιχία IC-62, από τον σταθμό Λάρισας προς τον βορρά, δόθηκε “προφορικά από τον σταθμάρχη Λάρισας και δεν επιβεβαιώθηκε μέσω επανάληψης από τους μηχανοδηγούς της IC-62. Αυτό έμεινε χωρίς αντίδραση από τον σταθμάρχη, αφήνοντας ασαφές το πώς έγινε κατανοητό το μήνυμα από τους μηχανοδηγούς“.
Αυτή η αλληλουχία, επηρεάστηκε σε μεγάλο βαθμό, σύμφωνα με το πόρισμα, από “τη γενική έλλειψη αυστηρής εφαρμογής της προδιαγεγραμμένης μεθοδολογίας δομημένης επικοινωνίας. Επιπλέον, η μεθοδολογία που ορίζεται στους ελληνικούς κανονισμούς είναι ξεπερασμένη σε σύγκριση με τα πιο πρόσφατα διεθνή πρότυπα. Τέλος, η χρήση ενός ανοιχτού καναλιού ραδιοεπικοινωνίας, όπως συνηθίζεται στους ελληνικούς σιδηροδρόμους, δεν επιτρέπει άμεσες και χωρίς διακοπή επικοινωνίες ασφαλείας μεταξύ σταθμαρχών και μηχανοδηγών”.
Τελικά, οι μηχανοδηγοί της αμαξοστοιχίας IC-62, “αν και ήταν αναμενόμενο να σταματήσουν μπροστά από τις λανθασμένα ρυθμισμένες αλλαγές 118 A/B και να επικοινωνήσουν με τον σταθμάρχη για να λάβουν σαφείς οδηγίες, δεν υπάρχει καμία ένδειξη ότι οι μηχανοδηγοί της αμαξοστοιχίας IC-62 αντέδρασαν στη θέση των αλλαγών, η οποία δεν ήταν συμβατή με τη ληφθείσα εντολή. Ο κύριος παράγοντας που μπορεί να το εξηγήσει αυτό, είναι ότι ήταν συνηθισμένο φαινόμενο να κατευθύνονται οι μηχανοδηγοί στην αντίθετη γραμμή. Αυτό είχε συμβεί και νωρίτερα την ίδια ημέρα στο επίμαχο τμήμα, μεταξύ Λάρισας και Νέων Πόρων. Επίσης, οι εμπλεκόμενοι μηχανοδηγοί οδήγησαν στην αντίθετη γραμμή για να φτάσουν στο σταθμό Λαρίσης, από το Παλαιοφάρσαλο”.
Όσον αφορά στους υποκείμενους παράγοντες του δυστυχήματος, στο πόρισμα γίνεται αναφορά στην κακή κατάσταση του σιδηροδρομικού δικτύου η οποία ξεκίνησε από το 2009. Πρόκειται για κάτι που είχε σαν αποτέλεσμα, “την κακή συντήρηση και την όλο και πιο υποβαθμισμένη υποδομή και μια διαρθρωτική έλλειψη προσωπικού, απαραίτητου για να συνεχίσει να παρέχει τις συνήθεις υπηρεσίες. Το σιδηροδρομικό σύστημα δεν είχε ανακάμψει από αυτή την κατάσταση μέχρι τις αρχές του 2023″.
Ευθύνες αποδίδονται στον ΟΣΕ για τη διαχείριση των ικανοτήτων των σταθμαρχών, αλλά και τη συντήρηση κρίσιμων υποδομών, όπως η τηλεδιοίκηση: “Ο διαχειριστής υποδομής ΟΣΕ δεν προβαίνει σε προληπτική συντήρηση των υποδομών ελέγχου, τηλεδιοίκησης και σηματοδότησης. Παρεμβάσεις πραγματοποιούνται όταν αποτυγχάνουν (κρίσιμα) στοιχεία, ακόμη και για έργα ανάταξης που παραδίδονται εν μέρει σε χρήση. Επιπλέον, ο τρόπος με τον οποίο ο ΟΣΕ διαχειρίζεται τις ικανότητες των σταθμαρχών του δεν εγγυάται ότι είναι ικανοί για τις εργασίες που σχετίζονται με την ασφάλεια για τις οποίες είναι υπεύθυνοι και υπό οποιεσδήποτε συνθήκες. Επίσης, δεν είχε πραγματοποιηθεί μεθοδευμένη παρακολούθηση της απόδοσης κανενός από τους σταθμάρχες, με αποτέλεσμα ο ΟΣΕ να μην έχει εικόνα για την όποια επιδείνωση στην ποιότητα εκτέλεσης εργασιών που σχετίζονται με την ασφάλεια”.
Ο ΟΣΕ οδήγησε τους εργαζόμενους σε υπέρμετρο φόρτο εργασίας, γεγονός που είχαν σαν αποτέλεσμα “χρησιμοποιούμενος εξοπλισμός, οι απαιτούμενες εργασίες, το διαθέσιμο περιβάλλον εργασίας και οι γενικές οργανωτικές ρυθμίσεις να εξαντλούν τα όρια του επιχειρησιακού προσωπικού πέρα από αυτό που είναι ανθρωπίνως αποδεκτό με βιώσιμο τρόπο. Επικρατούσε μια ισχυρή πεποίθηση ότι όλοι οι λειτουργικοί κίνδυνοι μπορούν να ελεγχθούν με την αυστηρή εφαρμογή κανόνων, υπό όλες τις συνθήκες“.
Παράλληλα, η Hellenic Train δεν μπορεί να αποδείξει σύμφωνα με το πόρισμα ότι “παρείχε συνεχή εκπαίδευση στους μηχανοδηγούς της, ιδίως, ιδίως για επικοινωνίες που σχετίζονται με την ασφάλεια και για σχετικές μη τεχνικές ικανότητες (δεξιότητες, συμπεριφορές ή στάσεις). Επίσης, δεν ήταν διαθέσιμη κάποια διαδικασία εντός της Hellenic Train για τη συστηματική παρακολούθηση της απόδοσης των μηχανοδηγών σχετικά με την ποιότητα των επικοινωνιών που σχετίζονται με την ασφάλεια ή άλλες κρίσιμες για την ασφάλεια δραστηριότητες”.
Όσον αφορά στη διαχείριση του τόπου του δυστυχήματος, στο πόρισμα σημειώνεται πως “δεν υπήρξε συντονισμός, σε επιχειρησιακό ή σε στρατηγικό επίπεδο, των διαφόρων υπηρεσιών στον τόπο της σύγκρουσης. Κάθε υπηρεσία συνέχισε να λειτουργεί υπό τις δικές της εντολές, πρωτοβουλίες και προσωπικό, χωρίς αλληλεπίδραση σε οργανωτικό επίπεδο”. Αυτή η κακή διαχείριση, είχε σαν αποτέλεσμα ότι “δεν έγινε σωστή χαρτογράφηση του χώρου διερεύνησης του ατυχήματος“.
Άλλωστε, “δεν είχαν ποτέ διοργανωθεί ασκήσεις για την προετοιμασία της συντονισμένης εφαρμογής του σε σιδηροδρομικό πλαίσιο, ούτε αναλήφθηκε κάποια πρωτοβουλία εκ των υστέρων για διδαχή από την εμπειρία του ατυχήματος των Τεμπών“.
Ως αποτέλεσμα, υπήρξε “απώλεια πληροφοριών δυνητικά ζωτικής σημασίας, απαραίτητων για την κατανόηση των αιτιών και των υποκείμενων παραγόντων του ατυχήματος και για τη βελτίωση της ασφάλειας του σιδηροδρομικού ατυχήματος“.
Μαρινάκης για πόρισμα ΕΟΔΑΣΑΑΜ: “Απαντά με ένα μεγάλο όχι στις κατηγορίες για συγκάλυψη”
Τζιν Χάκμαν: Η τελευταία δημόσια εμφάνιση με τη σύζυγό του – Πριν εντοπιστούν νεκροί στο σπίτι τους
ΓΡΑΨΤΕ ΤΟ ΣΧΟΛΙΟ ΣΑΣ"