Στη δημοσιότητα έδωσε την Πέμπτη (27/2) ο Εθνικός Οργανισμός Διερεύνησης Αεροπορικών και Σιδηροδρομικών Ατυχημάτων και Ασφάλειας Μεταφορών (ΕΟΔΑΣΑΑΜ) το πόρισμά του για για το τραγικό σιδηροδρομικό δυστύχημα στα Τέμπη.
Όπως αναμενόταν, το πόρισμα που θα κατατεθεί στον εφέτη ανακριτή, προκειμένου να συμπεριληφθεί στη δικογραφία, δεν καταλήγει σε οριστικά συμπεράσματα.
Στην παρουσίαση του πορίσματος του ΕΟΔΑΣΑΑΜ, μεταξύ άλλων υπογραμμίστηκαν οι χρόνιες παθογένειες στον ελληνικό σιδηρόδρομο και αναφέρθηκε ότι είναι πιθανή η παρουσία αγνώστου καυσίμου και πως αυτό που μεταφερόταν επίσημα στο εμπορικό τρένο δεν μπορεί να δικαιολογήσει την πυρόσφαιρα. “Απίθανο τα έλαια σιλικόνης να αποτέλεσαν την αιτία για την πυρόσφαιρα. Με βάση τα στοιχεία που είχαμε διαθέσιμα” αναφέρθηκε χαρακτηριστικά.
Επίσης, αναφέρθηκε ότι 5 έως 7 από τους 57 νεκρούς πέθαναν από τη φωτιά, καθώς και ότι χάθηκαν πολύτιμα στοιχεία από τον τόπο του δυστυχήματος.
Δείτε ΕΔΩ ολόκληρο το πόρισμα του ΕΟΔΑΣΑΑΜ (στα αγγλικά)
Πόρισμα ΕΟΔΑΣΑΑΜ για Τέμπη: Τα βασικά σημεία της παρουσίασης
Πρώτα πήρε τον λόγο Πρόεδρος του σιδηροδρομικού τομέα του ΕΟΔΑΣΑΑΜ Χρήστος Παπαδημητρίου. Όπως ανέφερε: “Δεν υπήρχε ο ΕΟΔΑΣΑΑΜ όταν έγινε το δυστύχημα, η έλλειψη του ήταν αποτέλεσμα να χαθούν σημαντικά στοιχεία. Οι συγγενείς έκαναν την δουλειά με συλλογή στοιχείων. Μόνο ο ευρωπαϊκός οργανισμός θέλησε να στείλει τρεις ειδικούς, που στην πορεία έγιναν δύο. Βάσει του κανονισμού, το πόρισμα έρχεται με πλήρη ανεξαρτησία. Σαν Ελληνικό κράτος μας τιμά η παρουσία των διακεκριμένων ξένων στελεχών. Δεν είχαμε παρεμβάσεις από κανέναν. Την βραδιά του δυστυχήματος ο οργανισμός ήταν ανύπαρκτος”.
Σύμφωνα με τον κ. Παπαδημητρίου, “η μη ιεροποίηση του χώρου δυστυχήματος είχε ως συνέπεια να χαθούν πολύτιμα στοιχεία. Η σύμβαση 717 έπρεπε να λειτουργεί από το 2016 και ήταν ένας παράγοντας αλλά έπαιξαν ρόλο και η απαξίωση του σιδηροδρόμου και τα μνημόνια που αφαίρεσαν πόρους. Τα μνημόνια αποψίλωσαν τον ΟΣΕ από προσωπικό. Ο εκσυγχρονισμός άργησε με τραγική καθυστέρηση, αυτό πρέπει να αλλάξει. Στόχος μας να μην υπάρξει ξανά νεκρός στον ελληνικό σιδηρόδρομο”.
Στη συνέχεια, τον λόγο πήρε ο Κωνσταντίνος Καπετανιδης Πολιτικός Μηχανικός Προϊστάμενος Μονάδας Διερευνήσεως Ατυχημάτων ΕΟΔΑΣΑΑΜ.
Όπως ανέφερε ο κ. Καπετανίδης: “Οι ταχύτητες των τρένων ήταν σημαντικές, εντός των ορίων. Υπήρχε διαταραχή μετατραυματικού στρες στους τραυματίες σε σημαντικό βαθμό. Ο σταθμάρχης Λάρισας δεν χρησιμοποίησε την αυτόματη χάραξη, άφησε κατά λάθος την αλλαγή 118 στη διαγώνιο. Αυτό ήταν ένα μεγάλο λάθος χειρισμού του συστήματος. Η μέρα ήταν περίεργη γεμάτη βλάβες και καθυστερήσεις. Η διπλή γραμμή είχε γίνει μονή. Ο σταθμάρχης είχε μεγάλο φόρτο εργασίας, δούλευε σε λάθος θέση καθώς δεν μπορούσε να παρατηρεί συνεχώς τα λαμπάκια και να μιλάει επίσης ήταν φορτισμένος από το ίδιο λάθος που έκανε πριν“.
“Ήταν τραγική η έλλειψη προσωπικού. Ανά χιλιόμετρο γραμμής 170.000 ευρώ, στην Ελλάδα δαπανήθηκαν 20.000 ευρώ το 2020. Αυτό που έπαιξε ρόλο η διαχείριση των ικανοτήτων των σταθμαρχών. Δεν ήταν στο βαθμό που έπρεπε. Τα καθήκοντα ενός σταθμάρχη είναι δύσκολα. Ο κόσμος δούλευε ατελείωτες ημέρες χωρίς ρεπό, μπορεί και 29 ημέρες τον μήνα. Εργαζόντουσαν πέρα από το όριο που είναι ανθρωπίνως αποδεκτό. Ο οδηγός της αμαξοστοιχίας κακώς δεν επανέλαβε την εντολή που του δόθηκε να πάει ευθεία και κακώς δεν σταμάτησε όταν είδε ότι η γραμμή είχε αλλάξει και δεν πήγαινε ευθεία” είπε ακόμα και τόνισε:
“Τα περισσότερα από τα θύματα πέθαναν από μηχανικά αίτια, τα οχήματα δεν είναι σχεδιασμένα να αντέχουν συγκρούσεις με περισσότερα από 36 χιλιόμετρα την ώρα. Τα θύματα που είχαν αιτία θανάτου τη φωτιά είναι από 5 μέχρι 7. Οι έρευνες έχουν δείξει πιθανή παρουσία ενός αγνώστου καυσίμου”.
Από την πλευρά του, ο Αστέριος Αλεξάνδρου, Πολιτικός Μηχανικός προϊστάμενος του τμήματος Σιδηροδρομικών Ατυχημάτων ΕΟΔΑΣΑΑΜ είπε ότι “δεν εγινε σωστή χαρτογράφηση του χώρου του δυστυχήματος. Είχαμε απώλεια πληροφοριών ζωτικής σημασίας. Η ΡΑΣ δεν εντόπισε κρίσιμες αδυναμίες στο θέμα της ασφάλειας. Αρκετές από αυτές εντοπίστηκαν στη συνέχεια”.
Ο κ. Αλεξάνδρου μίλησε έπειτα για 17 συστάσεις μεταξύ των οποίων: “Η Hellenic Train πρέπει να αξιολογεί τακτικά τους μηχανοδηγούς. Ο ΟΣΕ πρέπει να αξιολογεί συχνά το προσωπικό που σχετίζεται με την ασφάλεια. Ανάγκη να ενισχύσει η ΡΑΣ την ικανότητά της στην εποπτεία του συστήματος. Το Υπουργείο Κλιματικής Κρίσης πρέπει να αναπτύξει οδηγίες για ενα σχέδιο διαχείρισης κρίσης έκτακτης ανάγκης”.
“Οι ελληνικοί σιδηρόδρομοι θα είναι βιώσιμοι αν εφαρμοστούν όσα είπαμε. Δεν μπορώ να πω αν είναι ασφαλείς τώρα, δεν ήταν το αντικείμενο της έρευνας. Ζητήσαμε τις επικοινωνίες ανάμεσα στην εταιρία και στους μηχανοδηγούς. Πήραμε αυτές τις πληροφορίες, θα δείτε στο πόρισμα. Όσον αφορά την επιλογή του προσωπικού ασχοληθήκαμε, έχουμε μία ισχυρή σύσταση ασφαλείας. Η επιθεώρηση του τόπου ατυχήματος δεν έγινε με τον τρόπο που έπρεπε. Να προσδιορίσουμε κατόπιν τον τύπο του καυσίμου που μεταφερόταν και προκάλεσε την πυρόσφαιρα. Αυτό που επίσημα μεταφερόταν στο τρένο δεν μπορεί να δικαιολογήσει την πυρόσφαιρα. Tα αποτελέσματα των προσομοιώσεων θα αναλυθούν εκ νέου. Πρέπει να δοθούν οι απαντήσεις, έστω και αν είναι τραγικά δύσκολο” υπογράμμισε το μέλος επιτροπής διερεύνησης ΕΟΔΑΣΑΑΜ, Bart Accou.
“Ό,τι θα δείτε στην έκθεσή μας βασίζεται στα στοιχεία που πήραμε από την Hellenic Train”, είπε ο Fabrizio Carpinelli, μέλος επιτροπής διερεύνησης ΕΟΔΑΣΑΑΜ.
Προτού αρχίσει η παρουσίαση του πορίσματος οι παρευρισκόμενοι στην αίθουσα της ΕΣΗΕΑ κράτησαν ενός λεπτού σιγή για τα 57 θύματα:
“Δεν δεχτήκαμε το αίτημα, γιατί η ευρωπαϊκή νομοθεσία λέει πως η διερεύνηση πρέπει να ολοκληρώνεται το αργότερο ένα χρόνο μετά το δυστύχημα. Λάβαμε μέιλ από άλλους συγγενείς για να μην αναβληθεί η παρουσίαση του πορίσματος”, απάντησε ο πρόεδρος του Οργανισμού σε σχετικό ερώτημα. Υπενθυμίζεται ότι την Τετάρτη (26/2 δεν έγινε δεκτό το αίτημα οικογενειών θυμάτων της τραγωδίας στα Τέμπη να μην παρουσιαστεί το πόρισμα σήμερα, παραμονή των μεγάλων συγκεντρώσεων σε όλη τη χώρα.
Σε άλλο ερώτημα ο κ. Accu είπε ότι είναι “απίθανο τα έλαια σιλικόνης να αποτέλεσαν την αιτία για την πυρόσφαιρα. Με βάση τα στοιχεία που είχαμε διαθέσιμα”.
“Ο σιδηρόδρομος το 2023 δεν ήταν ασφαλής, ας μην κρυβόμαστε. Αν ήμασταν Ιαπωνία δεν θα χρειαζόταν να κάνουμε 17 συστάσεις. Θα μπορούσα να έχω ταξιδέψει με τρένο και εγώ το 2023 και να έχω σκοτωθεί” τόνισε επίσης ο πρόεδρος του Οργανισμού.
Τέμπη: Τι αναφέρει το πόρισμα του ΕΟΔΑΣΑΑΜ
Στην σύνοψη και τα συμπεράσματα της ανάλυσης αναφέρεται ότι “το πιθανότερο σενάριο που εξετάστηκε για να εξηγήσει τη μετωπική σύγκρουση μεταξύ της επιβατικής αμαξοστοιχίας IC-62 και της εμπορευματικής αμαξοστοιχίας 63503 είναι η ξεχασμένη τοποθέτηση των διακοπτών 118 A/B από τον άπειρο σταθμάρχη, που εργαζόταν μόνος του σε σταθμό της Λάρισας εκείνη τη νύχτα, η οποία οδήγησε την επιβατική αμαξοστοιχία στην αντίθετη, γραμμή καθόδου. Το πιθανό φράγμα όπου οι μηχανοδηγοί των αμαξοστοιχιών αντιδρούν στις αντικρουόμενες πληροφορίες μεταξύ της θέσης των διακοπτών και της παραχωρημένης εξουσίας κίνησης, δεν έγινε αντιληπτό από τους μηχανοδηγούς”.
Στην άμεση αιτία ο οργανισμός σημειώνει ότι “η σύγκρουση μεταξύ της επιβατικής αμαξοστοιχίας IC-62 και της εμπορευματικής αμαξοστοιχίας 63503 θα μπορούσε να συμβεί επειδή και οι δύο αμαξοστοιχίες ταξίδευαν προς αντίθετες κατευθύνσεις στην ίδια γραμμή καθόδου μεταξύ των σταθμών Λάρισα και Νέοι Πόροι”.
Αιτιώδεις παράγοντες
Ο σταθμάρχης δεν χρησιμοποίησε την αυτοματοποιημένη μέθοδο για να ορίσει τη διαδρομή της αμαξοστοιχίας IC-62 που θα έφευγε από το σταθμό της Λάρισας προς τα βόρεια, προς τους Νέους Πόρους, η οποία θα είχε τοποθετήσει όλους τους διακόπτες σωστά. Αντί αυτού δίνει εντολή στον μεμονωμένους διακόπτες χειροκίνητα και, όταν το κάνει αυτό, ξεχνά να τοποθετήσει τους διακόπτες 118 A/B στη θέση “κύρια”, δια του παρόντος οδηγώντας την αμαξοστοιχία IC-62 προς την γραμμή καθόδου. Αυτό το λάθος περνάει απαρατήρητο από τον προϊστάμενο του σταθμού.
Η έρευνα αναγνώρισε έναν αριθμό παραγόντων που μπορεί να επηρέασαν τις ενέργειες του σταθμάρχη όταν καθόριζε την διαδρομή της αμαξοστοιχίας IC-62:
Α. Οι πληροφορίες που απαιτούνται για τον έλεγχο της κυκλοφορίας των αμαξοστοιχιών που μπορούν να “διαβαστούν” από έναν πίνακα ελέγχου είναι πολύπλοκες, διάσπαρτες σε διάφορα σημεία και συμπληρώνονται από χειρόγραφες σημειώσεις σχετικά με προσωρινά σημεία ενδιαφέροντος. Όπως επιβεβαιώθηκε από αρκετές από αυτές, η αποκωδικοποίηση όλων των πληροφοριών δεν είναι προφανής για τους αρχάριους σταθμάρχες (4.2.1.2). Επειδή δεν περιλαμβάνονταν ήδη όλα τα τμήματα στον πίνακα ελέγχου και ορισμένα από αυτά ήταν προσωρινά εκτός λειτουργίας, δεν ήταν εύκολο να προσδιοριστεί η διαδρομή της αμαξοστοιχίας IC-62 μετά τους διακόπτες 118 A/B το βράδυ του ατυχήματος (4.2.2).
Β. Με βάση τις παρεχόμενες πληροφορίες, δεν είναι σαφές εάν οι νεοπροσληφθέντες σταθμάρχες εκπαιδεύτηκαν και αξιολογήθηκαν στην πρακτική εφαρμογή των τοπικών, επιχειρησιακών οδηγιών εργασίας για τον αντίστοιχο έλεγχο σε πίνακες ελέγχου τους οποίους θα έπρεπε να χρησιμοποιούν (4.2.1.3).
Γ. Ενώ αρκετοί από τους συναδέλφους του που είχαν προσληφθεί μαζί του, αναφέρονται σε μια περίοδο ενός έως ενάμιση έτους πριν αποκτήσουν αυτοπεποίθηση στα απαιτούμενα καθήκοντα, ο σταθμάρχης που είχε υπηρεσία στο σταθμό της Λάρισας τη νύχτα του ατυχήματος είχε εμπειρία λιγότερο από ένα μήνα (4.2.1.5).
Δ. Αν και η χειροκίνητη λειτουργία των διακοπτών θεωρήθηκε πιο πολύπλοκη και αρκετές οδηγίες εκδόθηκαν για τη συστηματική αυτόματη ρύθμιση των δρομολογίων, χρησιμοποιώντας τα κουμπιά-στόχους στον πίνακα ελέγχου, εξακολουθούσε να είναι συνήθης πρακτική μεταξύ των σταθμαρχών να χρησιμοποιούν και τις δύο μεθόδους (4.2.1.4).
Ε. Η νυκτερινή βάρδια στο σταθμό της Λάρισας έχει σχεδιαστεί για να εκτελείται από έναν μόνο σταθμάρχη. Αυτό βασίζεται σε μια σταθερή ερμηνεία των καθηκόντων και δεν λαμβάνει υπόψη τον δυναμικό χαρακτήρα των δραστηριοτήτων που πρέπει να εκτελούνται (4.2.1.6).
Ζ. Μια σειρά τεχνικών ελαττωμάτων και δυσλειτουργιών, ορισμένα ειδικά για εκείνη την ημέρα, αλλά άλλα ήδη παρόντα για αρκετές εβδομάδες και μερικές φορές ακόμη και χρόνια, δημιούργησε μια κατάσταση στην οποία οι σταθμάρχες που λειτουργούσαν στη Λάρισα ήταν υποχρεωμένοι να εκτελέσουν μια σειρά από πρόσθετες δραστηριότητες σε σχέση με την κατάσταση αναφοράς, χωρίς συμβάντα (3.8.1).
Η. Ένα σημαντικό μέρος του φόρτου εργασίας του σταθμάρχη Λάρισας κατά τη βραδινή βάρδια της 28/02/2023 αποτελούνταν από έναν εξαιρετικά μεγάλο αριθμό επικοινωνιών, με τη χρήση διαφορετικών μέσων επικοινωνίας και επικοινωνίας με πολύ διαφορετικούς συνομιλητές. Το γεγονός ότι ένα σημαντικό ποσοστό των συνομιλιών που διεξήχθησαν δεν σχετίζεται ή σχετίζεται μόνο έμμεσα με τη διαχείριση της κυκλοφορίας των τρένων, συμβάλλει επίσης σε ένα αυξημένο φόρτο εργασίας (4.2.1.8).
Θ. Ο πίνακας ελέγχου στο σταθμό της Λάρισας και ο χώρος με τις τεχνικές εγκαταστάσεις που χρησιμοποιούνται για διαφορετικούς τύπους επικοινωνίας είναι οργανωμένες και τοποθετημένες με τρόπο που καθιστά αδύνατη την την ταυτόχρονη εκτέλεση και των δύο καθηκόντων (245).
Ι. Το τελευταίο μισάωρο πριν από τον καθορισμό της διαδρομής για την αμαξοστοιχία IC-62, ο σταθμάρχης της Λάρισας έκανε ένα λάθος στον καθορισμό της διαδρομής για την είσοδο της αμαξοστοιχίας 2597. Η διόρθωση αυτού του σφάλματος απαιτούσε την πλήρη προσοχή του σταθμάρχη για τουλάχιστον 6 λεπτά, γεγονός που προστέθηκε στον κανονικό φόρτο εργασίας (224).
Κ. Είναι αναμενόμενο ότι το περιστατικό αυτό (με την αμαξοστοιχία 2597) και τα επακόλουθά του δημιούργησαν ένα συναισθηματικό βάρος στον άπειρο σταθμάρχη της Λάρισας, το οποίο απασχόλησε το μυαλό του και δημιούργησε ένα πρόσθετο στοιχείο ανησυχίας (4.2.1.10).
Η άδεια για να περάσει η αμαξοστοιχία IC-62 από το σήμα stop LAR11 δόθηκε προφορικά από τον σταθμάρχη της Λάρισας και δεν επιβεβαιώθηκε μέσω του ξαναδιαβάσματος από τους μηχανοδηγούς του IC-62. Αυτό έμεινε χωρίς αντίδραση του σταθμάρχη, αφήνοντας αβέβαιο το πώς η άδεια, η οποία (σιωπηρά) υποδήλωνε αναχώρηση προς Λάρισα μέσω της γραμμής καθόδου, έγινε κατανοητή από τους μηχανοδηγούς (4.2.3).
Η παρουσίαση έγινε μία ημέρα πριν από τη συμπλήρωση δύο χρόνων από την εθνική τραγωδία και ένα 24ωρο πριν από τα συλλαλητήρια που έχουν προγραμματιστεί σε όλη τη χώρα.
Αξίζει να σημειωθεί πως αναμένονται ακόμη δύο ακόμη πορίσματα για τη φονική σύγκρουση της 28ης Φεβρουαρίου 2023. Ένα του Εθνικού Μετσόβιου Πολυτεχνείου σχετικά με τα έλαια σιλικόνης και άλλο ένα της Διεύθυνσης Εγκληματολογικών Ερευνών της Ελληνικής Αστυνομίας για τα τρία βίντεο. Ωστόσο, δεν έχει γίνει γνωστό ακόμα πότε θα ανακοινωθούν.
Συγκλονίζει ο αδελφός του Μανώλη Λιδάκη: “Έπεσε για ύπνο και δεν ξύπνησε”
ΓΡΑΨΤΕ ΤΟ ΣΧΟΛΙΟ ΣΑΣ"